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AN PATIENTEN IM KINDES/JUGENDALTER bzw. Eltern und betreuende Ärzte!
Grundlagen
Der Pseudotumor cerebri ist gekennzeichnet durch krankhaft erhöhten Hirndruck. Zur Diagnosestellung wird dieser indirekt gemessen, mittels einer Lumbalpunktion, das Messergebnis ist der sogenannte Liquoröffnungsdruck (krankhaft erhöht >20 cm H2O, vorausgesetzt die Messbedingungen waren optimal). Liquor = Hirnwasser/Nervenwasser. Definitionsgemäss wird keine Ursache gefunden, das heisst ein Hydrocephalus, zerebrale Raumforderungen, strukturelle oder vaskuläre cerebrale Läsionen müssen zwingend ausgeschlossen werden.
Die Routine-Liquor-Parameter (Zellzahl, Protein, Zucker) sowie die neurologische Untersuchung (Ausnahme: Abducensparese) sind definitionsgemäß normal. Die Verdachtsdiagnose wird häufig im Rahmen von ophthalmologischen Routineuntersuchungen gestellt, die eine ein- oder beidseitige Stauungspapille ergeben. Klinische Symptome können aber auch chronische Dauerkopfschmerzen, Augenschmerzen, Sehstörungen oder eine Abducensparese sein. Im Säuglingsalter sind die Symptome unspezifische Zeichen des erhöhten Hirndrucks sowie eine Abducensparese.
WICHTIG: Eine Stauungspapille ist bei offener Fontanelle nicht zu erwarten!
In der Nomenklatur wird die idiopathisch intrakranielle Hypertensio (IIH) vom sekundären Pseudotumor cerebri unterschieden. Im letzteren Fall finden sich anamnestisch oder klinisch/laborchemisch Hinweise auf eine zugrundeliegende Ursache (Medikamente, best. Erkrankungen) (Ball and Clarke, 2006). Obwohl der Pseudotumor cerebri bereits 1897 beschrieben wurde, ist die Pathophysiologie weitgehend unbekannt.
Während bei postpubertären Patienten die Adipositas und das weibliche Geschlecht Risikofaktoren darstellen, grenzt sich die Gruppe der präpubertären Patienten deutlich davon ab. So findet sich auch in größeren Kollektiven weder eine Mädchenwendigkeit noch eine erhöhte Prävalenz von Adipositas im Vergleich zur Normalpopulation (BMI).
Dies kann als Hinweis darauf gewertet werden, dass präpubertäre IIH eine eigene Entität darstellen.
Häufige Fehler und Fallen bei der Diagnosestellung
Nach eigenen Erfahrungen und nach Auswertung von > 100 IIH-Fällen im Kindes- und Jugendalter, lassen sich typische Fehler bei der Diagnosestellung, aber auch bei der Therapie und den notwendigen Kontrollen feststellen.
1) Diagnosestellung:
Einer der häufigsten Fehler ist, dass die Diagnose gestellt wird, obwohl die Diagnosekriterien (modified Dandy criteria; Friedman criteria) nicht erfüllt sind:
- die Liquoranalyse ist nicht unauffällig (besonders häufig: erhöhte Zellzahl). In diesem Fall ist die Diagnose Pseudotumor cerebri NICHT zulässig
- die cerebrale Bildgebung ist nicht unauffällig (Ausnahme: empty sella). Auch Fälle von eindeutigen Hydrocephali wurden uns als Pseudotumor cerebri gemeldet.Die Liquorräume dürfen NICHT erweitert sein. Auch ist eine Liquordiapedese extrem ungewöhnlich und legt eine andere Diagnose nahe
- die Stauungspapille ist KEINE. Nicht selten werden Drusenpapillen als Stauungspapille misgedeutet. VOR der diagnostischen Lumbalpunktion, die für Kinder sicher traumatisch ist, sollte ein Ausschluss einer Papillenanomalie durch erfahrene pädiatrische Ophthalmologen erfolgen!
- die Liquoröffnungsdruckmessung ist falsch hoch. Dies ist insbesondere auf unzureichende Sedierung bzw. unzureichende Entspannung der Patienten zurückzuführen. Auch bei Jugendlichen kann daher eine Punktion in Sedierung sinnvoll und notwendig sein.
2) Therapie
- nach eigenen Erfahrungen ist die Rückfallrate höher als bisher angenommen (bis zu 30%). Daher sollte die Therapie mit Acetazolamid aus unserer Sicht immer mindestens 6 Monate fortgeführt werden, es sei denn Nebenwirkungen treten auf. Nach Absetzen sorgfältige Überwachung durch Ophthalmologen für mindestens weiteres halbes, besser ganzes Jahr!
- fehlende Compliance wird als Therapie-Versagertum misgedeutet. Besonders bei Jugendlichen ist, wie auch bei anderen chronischen Krankheiten, immer die Möglichkeit der Nicht-Einnahme empfohlener Medikamente zu berücksichtigen. Einfache Testmethode ist der base excess in der BGA, der nahezu immer negativ ist (meist - 5 bis -9), wenn die Medikamente eingenommen werden.
- zu grosszügige Indikation für VP oder LP-Shunt- Operation. Bei enger Anbindung an die Therapie-Klinik ist aus unserer Sicht in gut 90% der Fälle keine Operation notwendig. Ein Shunt ist immer ein hoch-invasives Vorgehen und mit vielen Risiken behaftet. Wir bevorzugen zunächst die serielle Lumbalpunktion! Dies wird aber in der Fachliteratur auch anders gesehen. Überzeugend sind die Argumente gegen die serielle Punktion aber bei sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung aus meiner Sicht nicht. Natürlich ist bei drohender bleibener Sehschädigung die Operation immer noch unabdinglich.
3) Kontrollen
- Patienten werden häufig zu schnell in die ambulante Betreuung in der Augen- und Kinderarztpraxis übergeben. Aufgrund der Seltenheit des Pseudotumors im Kindesalter ist die Weiterbetreuung nicht selten suboptimal. Wir halten für mindestens 1 Jahr eine Anbindung an eine Sehschule und möglichst auch eine Neuropädiatrie-Ambulanz für dringend indiziert. Späte Rückfälle sind im übrigen bis zu 5 Jahre nach Erstdiagnose beschrieben worden!
Essenz aus Fachartikeln
Sekundäre Ursachen für Pseudotumor cerebri:
Medical disorders ● Anaemia, severe ● Addison’s disease ● Hypoparathyroidism ● Hypo- and hyperthyroidism ● Vitamin D deficiency ● Chronic obstructive pulmonary disease ● Right heart failure with pulmonary hypertension ● Sleep apnea ● Renal failure ● Severe iron deficiency anemia ● Thrombophilien (Antiphospholipid-Syndrom) ● PCOS, SLE, obstruktives Apnoe-Syndrom, … .. Medications (evtl. im Sinne eines “second hit”) ● Tetracycline and related compounds (CAVE: Akne-Therapie!) ● Nitrofuratoin, Chinolone ● Vitamin A and related compounds ● Anabolic steroids (Bodybuilder?) ● Corticosteroid withdrawal following prolonged administration (auch bei inhalativen Steroiden beschrieben!) ● Growth hormone administration in deficient patients ● Chordecone, Nalidixic acid, Lithium, Norplant _ levonorgestral implant system Diese Medikamenten-Liste lässt sich unendlich fortsetzen! Ätiologie aber meist fraglich, außer bei Tetracyclinen, Vitamin A und Steroiden! Wachstmunshormon (therapeutisch) und „die Pille“. Obstruction to venous drainage ● Cerebral venous sinus thrombosis ● Jugular vein thrombosis (Post)infectious ● Lyme-disease ● post-varicella ● HIV ● ???
DEFINITIONSGEMÄSS SIND MÄNNER, ALTE UND KINDER "atypische" IIH, bei denen eine sekundäre Ursache wahrscheinlicher ist. Bei diesen Patienten propagieren wir eine primäre MR-Venographie im Rahmen der cerebralen Bildgebung!
Drucknormwerte:
- > 20 cm H2O immer pathologisch, egal wie Alter und Geschlecht.
- Normwerte für Kleinkinder existieren nicht!
- Profitieren Kleinkinder mit Drücken zwischen 15-20 cm H2O eindeutig klinische von Druckentlastung, so sprechen wir von "probable idiopathic intracranial hypertension"
- Bei LP kann durch Ablassen von ca. 20 ml Liquor bei Jugendlichen der Druck um ca. 10 cm H2O gesenkt werden. Dies sollte immer erfolgen.
- Es existieren bis heute keine validen Daten, die belegen, dass Norwerte altersabhängig sind!
- Es gibt hinreichende Hinweise, dass Druchwerte tageszeit und vigilanzabhängig sind. Druckspitzen werden im Schlaf gemessen.
- Sedierungen können Druckwerte ändern (Ketamin steigert Druck; Propofol senkt Druck)
Therapie:
Keine Evidence!
Initial immer Druckentlastung durch LP und Liquorabfluss. Medikamentös: Derzeitiger Standard immer noch: Azetazolamid; bei fehlendem Ansprechen oder Nebenwirkung Furosemid; evtl. kombiniert; Evtl. Topiramate im Kommen;
Steroide sehr! umstritten.
Reserve-Therapie bei drohenden irreversiblen Schäden des N. opticus bzw. bleibenden Sehschäden: VP-Shunt, LP-Shunt. Indikationen sind schlecht definiert!
Prognose:
Wichtig: eine aktuelle Studie hat das Adolszenten-Alter als besonderen Risikofaktor für ein schlechtes Outcome identifiziert. Wir denken, dass dies auf ein Compliance-Problem hindeuten könnte. Enge Anbindung an Augenklinik und Neuropädiatrie halten wir deshalb für sehr wichtig. Ambulante Augenarztkontrollen in der Praxis sind wegen fehlender Rückmeldungen oft unzuverlässig. Da wir Patienten prospektiv weiterverfolgen legen wir grossen Wert auf ausführlich Berichte aus der Augenklinik (Gesichsfeld? Visusminderung? Farbsehen? Verlauf?).
In unserem Kollektiv von jetzt >40 Patienten kommen irreversible Sehschäden nicht vor. Dies ist in früheren Publikationen aber sehr unterschiedlich berichtet worden. Fälle von Blindheit sind bekannt!
Not so benign intracranial hypertension
Diagnostic criteria, Neurology 2002
Intracranial hypertension foundation
Leitlinie
zum diagnostischen Vorgehen bei V.a. Pseudotumor cerebri im Kindesalter (ppt-Datei)
Studienvorhaben
Interessanterweise weisen eigene Daten von Patienten mit Pseudotumor cerebri aus den letzten 10 Jahren daraufhin, dass bei idiopathischen Fällen die Erstmanifestation statistisch signifikant gehäuft in den Infektjahreszeiten (Herbst/Winter) auftreten. Dies veranlasste uns zu vermuten, dass im Gegensatz zu postpubertären Fällen der präpubertäre Pseudotumor cerebri als ein parainfektiöses Phänomen anzusehen ist. Die Therapie beruht derzeit letztlich auf der empirischen Beobachtung einer befriedigenden Wirksamkeit von Azetazolamid bei einem hohem Prozentsatz von Patienten. Dieser eher mechanische Ansatz der verminderten Liquorproduktion und/oder Diurese führt allerdings nur in einem gewissen Prozentsatz zu einem dauerhaften Therapieerfolg. Bei eigenen Beobachtungen fällt eine relativ hohe Rezidivrate auf, die nicht selten wiederholte Lumbalpunktionen nach sich zieht.Angesichts einer völlig ungeklärten Pathophysiologie sogar im Erwachsenenalter (Lancet Neurology 2006), halten wir die Klärung der Ätiologie für einen wesentlichen Schritt in Richtung einer kausalen Therapie. Die relativ niedrige Inzidenz, die in einem Tertiätzentrum ca. 3 Fälle pro Jahr realistisch erscheinen lässt, erfordert allerdings einen Multizenteransatz, um valide Daten bezüglich Ätiologie und Therapie zu erhalten. Unter der Vorstellung einer vollkommen vom Erwachsenenalter abweichenden Pathophysiologie/ Ätiologie des Pseudotumor cerebri regen wir eine Multizenterstudie an, um insbesondere den zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Pseudotumor cerebri und der Infekt-Saison näher zu beleuchten. Unsere Hypothese ist, dass die prägpubertäre IIH primär ein parainfektiöses Phämomen darstellt. In der Hoffnung Hinweise auf häufige mit dem Auftreten von IIH assoziierten Phänomänen Erregern zu identifizieren, schlagen wir daher vor, im Rahmen einer Multizenterstudie, alle Patienten mit präpubertären IIH umfangreich auf infektiologische Ätiologien zu untersuchen.
Bevor diese Studienphase in Kooperation mit Martin Häussler der Universitätskinderklinik Aachen beginnen wird, soll in einem ersten Schritt die epidemiologische Beobachtung der saisonalen Häufung in Infektzeiten überprüft werden. Wir freuen uns daher sehr, dass wir die ESPED dafür gewinnen konnten, uns bei dieser Datenerfassung und der Erstellung eines Pseudotumor-Registers zu unterstützen. Wir bitten alle Kolleginnen und Kollegen Daten von betroffenen Patienten, die in Ihrer Betreuung sind, über die ESPED an unser Pseudotumor-Register zu melden. Details zum Register hier.
Details zur infektiologischen Studie auch hier.
Zur ESPED
Studienplan
Informationen zur infektiologischen Studie folgen in Kürze!
Meldungen an das Pseudotumor-Register können schon jetzt erfolgen!
Patientenregister
Die Universität Düsseldorf versucht seit März 2007 ein Deutschland-weites Register für kindliche Pseudotumoren zu etablieren. Wir sind sowohl an RETROSPEKTIVEN als auch PROSPEKTIVEN Patientendaten interessiert.
Welche Patientendaten für uns von Belang sind entnehmen Sie bitte hier den Informationen auf der Register-Seite.
Sollten die Patientendaten in einer Publikation münden, so ist bei Patientenzahlen > 2 pro Klinik eine Mitautorenschaft zugesichert!