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 "...children, our most precious national resource..."
Sharon B. Meropol
University of Pennsylvania School of Medicine

NEJM 31.1.2008

 

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Critical incidents monitoring

Was ist denn das schon wieder?
Auf die Idee auch dieses Thema in meiner Link-Seite aufzunehmen kam ich am 25.4.04 in Zürich, als ich von dem Fall einer Patientin las, die aufgrund einer Transplantation eines Blutgruppen-unveträglichen Herzens wenige Tage postoperativ starb. In diesem Zusammenhang druckte die Neue Züricher Zeitung ein Interview mit dem Baseler Anästhesisten Daniel Scheidegger, "Vater des CIRS-Systems für Krankenhäuser", der sich intensiv für eine verbesserte Fehler-Kultur in der Ärzte- und Pflegeschaft einsetzt.
In der Folge einige brauchbare Links für Neugierige oder Interessenten für die Einführung vom CIM auch in der eigenen Klinik. Ich kann mich täuschen, aber mein Gefühl ist, dass die Schweizer uns hier ein paar Schritte voraus sind. Es bleibt eben dabei. Irren ist menschlich und die überwiegende Zahl der schweren Fehler in Krankenhäuser sind wahrscheinlich System-bedingt. Drum ist es notwenig, frühzeitig Hinweise für Systemfehler zu entdecken.

Internet-Präsenz der Uni Basel zu Critical Incidents in anaesthesia

Informationsschreiben des St. Galler Kindspitals: Teil 1 Teil 2

Erfahrungen mit CIM (St. Gallen)

Critical Incident Meldsystem Notfallmedizin

University of Birmingham Website zu CIM

Critical Incident Monitoring and Quality Assurance in Anesthesia
(Virtual Anesthesia Textbook)

Freiwillig aus Fehlern lernen
Ärzteblatt 2006

Critical incidents and sedation in pediatrics
Pediatrics 2000

Medication Errors in inpatient setting
American Academy of Pediatrics

Study finds US paediatric medical errors kill 4500 children a year

Medication errors in paediatric care: a systematic review of
epidemiology and an evaluation of evidence supporting
reduction strategy recommendations

Learning from errors in ambulatory pediatrics

Empfehlungen zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit in Kinderkliniken

Sedation guidelines
AAP 2006


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