"...children, our most precious national resource..."
Sharon B. Meropol, M.D., M.S.C.E. University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, PA 19104
NEJM 31.1.2008
Critical incidents monitoring
Was ist denn das schon wieder?
Auf die Idee auch dieses Thema in meiner Link-Seite aufzunehmen kam ich am 25.4.04 in Zürich, als ich von dem Fall einer Patientin las, die aufgrund einer Transplantation eines Blutgruppen-unveträglichen Herzens wenige Tage postoperativ starb. In diesem Zusammenhang druckte die Neue Züricher Zeitung ein Interview mit dem Baseler Anästhesisten Daniel Scheidegger, "Vater des CIRS-Systems für Krankenhäuser", der sich intensiv für eine verbesserte Fehler-Kultur in der Ärzte- und Pflegeschaft einsetzt.
In der Folge einige brauchbare Links für Neugierige oder Interessenten für die Einführung vom CIM auch in der eigenen Klinik. Ich kann mich täuschen, aber mein Gefühl ist, dass die Schweizer uns hier ein paar Schritte voraus sind. Es bleibt eben dabei. Irren ist menschlich und die überwiegende Zahl der schweren Fehler in Krankenhäuser sind wahrscheinlich System-bedingt. Drum ist es notwenig, frühzeitig Hinweise für Systemfehler zu entdecken.